A radioterapia exerce um papel fundamental no tratamento de pacientes com diagnóstico de tumor retal, principalmente quando situado no baixo reto e localmente avançado, ou seja, tumores com estadiamento 2 e 3, que ultrapassaram a camada muscular da parede do reto, ou que têm algum tipo de linfonodo suspeito ou positivo na região próxima ao tumor. A afirmação -baseada em evidências científicas – é da radio-oncologista Isabella Barbosa, membro da Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT) e responsável técnica pelo serviço de Radioterapia do Hospital Meridional Vitória (Kora Saúde).
Entre as referências mais recentes está a revisão internacional e multicêntrica publicada em novembro de 2023 na revista científica Frontiers in Oncology. Neste artigo, os autores avaliaram aspectos relacionados com a terapia neoadjuvante (antes da cirurgia), com destaque para a radioterapia, evidenciando os benefícios desta abordagem para pacientes com câncer de reto localmente avançado.
“O melhor momento para a radioterapia em pacientes com câncer no reto é sempre antes da cirurgia (chamado de neoadjuvante) para tumores localmente avançados, ou seja, tumores T3 e/ou com linfonodos acometidos na região”, pontua Isabella Barbosa.Em relação aos benefícios, a radio-oncologista cita a apresentação de menor toxicidade, melhores taxas de preservação de órgão e maior controle local. Expandindo a análise para os tumores colorretais (reto e cólon/intestino grosso), a observação é que para tumores localizados no intestino grossonormalmente não há indicação de radioterapia e as principais abordagenssão: cirurgia associada ou não à quimioterapia.
É possível a radioterapia ser o único tratamento?
A radio-oncologista Isabella Barbosa, da SBRT, explica que, para alguns casos, pode ser possível adotar a radioterapia isolada, num primeiro momento, em um curso curto (short course), de cinco sessões de radiação. Outro protocolo de radioterapia amplamente utilizado, é ade curso longo (long course), em que se faz em 25 a 30 sessões, adotando a quimioterapia junto com a radioterapia.
“Outro cenário, um pouco mais delicado, em que também podemos usar a radioterapia de maneira isolada, é quando o paciente está com sangramento importante ou tumores que estão resultando em muita dor local, e que não respondem de maneira satisfatória ao tratamento sistêmico. Neste contexto, a radioterapia é adotada de maneira isolada com intuito hemostático, ou seja, visando parar de sangrar, e antálgico, para aliviar a dor do paciente”, detalha a especialista.
Radioterapia associada com quimioterapia pode evitar a cirurgia?
Em casos de câncer no reto são registrados taxas de 20% a 30% de resposta clínica e patológica completa com tratamento neoadjuvante. Quando avaliados com uma nova ressonância, algumas semanas depois do término do tratamento com radioterapia associada à quimioterapia, essa parcela de pacientes não apresenta mais a doença visível nos exames de imagem ou em avaliação clínica do coloproctologista. Isabella Barbosa ressalta que esses pacientes podem ser seguidos clinicamente e periodicamente de perto pela equipe de cuidado oncológico responsável (oncologista/
Radioterapia e quimioterapia
Atualmente, os tratamentos mais utilizados para os tumores localmente avançados de reto são: protocolo de terapia neoadjuvante total, que realiza radioquimioterapia precedida de quimioterapia de indução ou sucedida de quimioterapia de consolidação seguida de cirurgia; ou radioquimioterapia seguida de cirurgia. Contudo, existem inúmeros estudos em andamento avaliando a adição de terapias-alvo e imunoterapia com o objetivo de melhorar os desfechos terapêuticos. “Porém, a conduta atual é de adotar, como tratamento de escolha,a radio e a quimioterapia, com quimioterapia de indução ou consolidação seguido de cirurgia. Certamente, num futuro próximo, teremos dados mais maduros e robustos para avaliar a opção terapêutica da associação de radioterapia com terapia-alvo ou imunoterapia, assim como para outros tipos de tumores, como os de pulmão”, vislumbra Isabella Barbosa.
Radioterapia e metástases
Quando o paciente com câncer colorretal apresenta metástase, um dos principais focos desta enfermidade espalhada é o fígado. A radioterapia é uma opção de tratamento para metástase hepática, vindo de tumores primários retais e intestinais. “Lembrando que, quando tratamos a metástase hepática, é possível realizar a radioterapia estereotáxica fracionada, que é realizada em poucas sessões com doses mais altas por sessão. O intuito do tratamento é agir de maneira radical e ablativa nessas lesões. Para isso, é necessário um mínimo de tecnologia, tanto de planejamento quanto de IGRT, que é a radioterapia guiada por imagem. O IGRT é necessário para avaliar se o alvo está sendo alcançado com segurança no momento das sessões. Infelizmente, esse tipo de tecnologia não está presente em muitos centros de radioterapia do país”, contextualiza a especialista.
Gargalos
Na avaliação da especialista, o principal gargalo no tratamento desses tipos de tumor é o tempo, principalmente no Sistema Único de Saúde (SUS), no qual o paciente sofre também com a dificuldade de acesso já a partir do diagnóstico. “Ele tem sintomas, principalmente sangramento retal, mas demora-se muito tempo para ser realizada uma colonoscopia com biópsia. Depois da biópsia, quando há um tumor maligno, esse paciente tem dificuldade aumentada para realizar os exames de estadiamento, como a ressonância de pelve. Como consequência, os pacientes se apresentam ao radio-oncologista com tumores mais avançados, com menos chance de cura. Infelizmente, é muito comum o descumprimento das leis dos 30 e 60 dias”, lamenta. Outro importante gargalo é a não incorporação no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – e tampouco a ausência de disponibilidade no SUS – da radioterapia de intensidade modulada para pacientes com câncer no reto.
Referência
Yu Z, Hao Y, Huang Y, Ling L, Hu X, Qiao S. Radiotherapy in the preoperative neoadjuvant treatment of locally advanced rectal cancer. Front Oncol. 2023 Nov 23;13:1300535.