Após casa própria e educação, contar com um plano de saúde é o terceiro maior desejo do brasileiro, revelou pesquisa realizada pela Vox Populi em parceria com o IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar). Atualmente, essa vontade é uma realidade para mais de 51 milhões de beneficiários, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Infelizmente, golpes no setor de operadoras têm aumentado, gerando impactos na sustentabilidade da cadeia como um todo e, consequentemente, nos valores das mensalidades. Esse desequilíbrio pode dificultar a conquista daqueles que ainda não possuem acesso à saúde privada e também a manutenção da carteira de segurados.
Entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões é o valor aproximado dos gastos dos planos de saúde com fraudes e desperdícios em 2022, apontou o mais recente levantamento do IESS. O estudo ainda estimou que cerca de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários.
Os reembolsos ganharam atenção especial dos criminosos. As fraudes nas solicitações do tipo podem ter gerado um prejuízo de R$ 7,4 bi entre 2019 e 2022, de acordo com a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde). Uma modalidade comum é o reembolso assistido, em que a clínica se oferece para agilizar a liberação de ressarcimentos para o cliente se o segurado informar seu login e senha do plano, o que se torna uma oportunidade para cobrança de procedimentos não realizados ou inflação de valores. A depender da honestidade do consultório, é possível ainda trocar a conta corrente atrelada ao usuário para que terceiros recebam os reembolsos.
Assim como em outros tipos de negócios, criatividade é o que não falta para os fraudadores dos planos de saúde. Um exemplo dentro do segmento de operadoras é o roubo de identidade, em que criminosos se passam pelo beneficiário para usar o plano sem autorização. Há também as fraudes de telemedicina, nas quais consultas online são realizadas para obter medicamentos ou exames desnecessários. Prescrições médicas falsas, manipulação de documentos clínicos para justificar serviços que não foram realizados, falsificação de elegibilidade para obter cobertura de serviços não previstos são mais algumas situações enfrentadas pelas operadoras cotidianamente.
Além de educar os beneficiários a se tornarem parceiros na prevenção das fraudes, com atitudes simples como não compartilhar carteirinha ou dados de login do aplicativo do plano e conferir se as guias fornecidas pelo prestador informam corretamente os procedimentos realizados, as operadoras de saúde devem ter a tecnologia como aliada. Reforçar os procedimentos de verificação de usuários, incorporando validações documentais e biométricas, bem como o princípio do “Conheça Seu Cliente” (Know Your Client – KYC), é fundamental para obter um entendimento mais aprofundado dos segurados. Essa abordagem visa antecipar riscos de fraudes e gerenciá-los durante as análises nos processos de cadastro, solicitação de sinistros e reembolsos.
Uma maneira prática de prevenção às fraudes em reembolsos é a verificação da identidade de quem está solicitando. Isso pode ser feito por meio de verificação biométrica, garantindo que a foto ou prova de vida representam realmente a pessoa no cadastro. Da mesma forma, é importante validar a autenticidade dos documentos pessoais utilizados. Os dados submetidos são checados para determinar a sua confiabilidade para assegurar que trata-se de um usuário real e não um fraudador utilizando informações roubadas ou forjadas para ter acesso a algum pagamento indevido.
Outra boa prática é verificar a idoneidade da rede credenciada, como clínicas, laboratórios, consultórios e outros. Na idwall, empresa de tecnologia especializada em soluções antifraudes, utilizamos o processo de Background Check para investigar informações em bancos de dados privados e públicos, como a reputação e situação cadastral do negócio e de seus sócios. É uma estratégia para evitar riscos e prejuízos financeiros ao garantir que as seguradoras não estão se relacionando com organizações laranjas, inabilitadas ou envolvidas em processos de Lavagem de Dinheiro.
No Brasil, a aplicação da gestão de identidade digital para prevenção de ações criminosas na saúde suplementar não é algo homogêneo no mercado. Em parceria com a idwall, a Bradesco Saúde instituiu no início de 2023, de forma pioneira no país o reconhecimento por biometria facial no processo de solicitação de reembolso. No ano seguinte, a SulAmérica Saúde também adotou a mesma medida, que aliada a outras ações, prevê redução de de mais de 10% de custos operacionais com fraudes.
Muito mais do que apenas um recurso contra golpes, o uso inteligente de dados é crucial para o mercado segurador, pois entrega automação e escalabilidade, permitindo aos gestores mais assertividade na tomada de decisões. Considerando que muitas operadoras de saúde no Brasil fazem parte de grupos com outras áreas de negócios, a gestão integrada de informações entrega ainda uma experiência aprimorada para o usuário. Uma mesma pessoa pode consumir o produto de saúde e de auto de uma seguradora, por exemplo, e as business units precisam conversar, afinal o cliente é um só.
A digitalização do mercado traz inúmeros benefícios, mas também impulsiona fraudes cada vez mais complexas, sobretudo com a popularização da Inteligência Artificial. Por isso, é necessário que os players invistam na sofisticação dos mecanismos de defesa a partir de um ecossistema de segurança digital para seguirem entregando saúde e excelência de atendimento aos clientes.
Danilo Barsotti, CTO da idwall.