As fraudes e abusos na saúde suplementar são um problema significativo. De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS),as fraudes e desperdícios representaram entre R$30 e R$34 bilhões, aproximadamente 12,7% das receitas do setor.Além disso, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) apontou que, em 2023, foram registrados 2.042 casos de notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores de planos médicos e odontológicos no país, o que representa um aumento de 66% em comparação ao ano anterior.
Diante deste cenário, o executivo Vagner Fujita, responsável por implementar e consolidar o combate a fraudes em empresas líderes do mercado, resolveu empreender para acabar de vez com essa dor latente no setor de saúde fundando a id.health, healthtech especializada em consultoria com estratégias no combate a fraudes e abusos na saúde.
“Acreditamos na combinação de tecnologia, expertise e capacidade de execução como a chave para uma abordagem eficaz. Atuamos a partir da orquestração de soluções do mercado como biometria, inteligência artificial, bureaus de dados, motor de regras, behaviour e analytics, que, combinadas com nosso profundo conhecimento sobre a natureza da fraude e abuso, nos coloca em uma posição estratégica no mercado de saúde”, detalha o CEO.
Dossiê
Focada em FWAE (Fraude, Desperdício, Abuso e Erro) para redução de custo médico indevido, a startup disponibiliza estratégias para prevenção às fraudes e redução de custo das organizações a partir da orquestração de soluções e dados, como a implantação de motor de regras (dados cadastrais, transacionais, comportamentais, soluções de mercado e bureaus) balizados pelo modelo de negócios do cliente.
Adicionalmente, busca-se potencializar a prevenção, detecção e combate a partir da automação de atividades – exemplo: dossiês de fraudes e análises de aceitação – e capacitação e transferência de conhecimento para os times internos. É um trabalho complementar à abordagem médica (regulação, auditoria, contas) já amplamente aplicado pelo setor.
“Nós nos dedicamos a auxiliar o mercado a obter uma visão mais ampla e estratégica do cenário de fraudes. Não existe uma ‘bala de prata’, ainda mais para o setor, pois cada operadora tem seu próprio modelo de atuação, o que resulta em ataques de fraudes distintos. Na ânsia de solucionar as fraudes, as organizações tendem a contratar soluções antes de identificar com profundidade o problema e possíveis formas de solução”, reforça Fujita.
O CEO da id.health ainda considera que a simplificação pode trazer um resultado aparente, escondendo cenários como fricção a clientes bons – no jargão de fraudes, o falso positivo – e deixar brechas para que os fraudadores continuem atuando. “Mas o pior é a falsa impressão de que o problema foi resolvido investindo em soluções que não trazem o melhor custo-benefício para as organizações. Nossa missão é orientá-lo nesse processo para garantir a escolha da solução mais eficaz”, diz.
O executivo enfatiza ainda que o combate à fraude requer uma abordagem orquestrada. Isso implica em uma integração harmoniosa de regras, tecnologia e processos para alcançar resultados mais eficazes. “Não é suficiente aplicar soluções isoladas. É essencial ter alguém que compreenda o negócio, entenda o que é fraude, esteja familiarizado com os componentes tecnológicos, possua habilidades para detectar o comportamento fraudulento e como ele opera para burlar o sistema”, explica.
Tipos de fraudes
Na avaliação do executivo, as fraudes e abusos ocorrem em todo o ciclo operacional, motivados por diversas razões. Entre os golpes originados por pessoas físicas, encontramos diferentes objetivos. Alguns usuários buscam contratar um plano de saúde com o intuito de realizar tratamentos, cirurgias ou medicações de alto custo para doenças que já sabem possuir – como doenças oncológicas ou autoimunes.
Outras pessoas contratam um plano visando ter acesso a procedimentos de alto custo que não são cobertos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas que podem ser conquistados via judicialização. Além disso, existem falsos beneficiários que buscam o enriquecimento por meio de solicitações fraudulentas de reembolso junto às operadoras.
“Para além das questões morais e éticas envolvidas, o problema nesse tipo de fraude está relacionado ao sistema de mutualismo, no qual todos os beneficiários pagam para garantir que quem precise tenha acesso ao tratamento. No entanto, a entrada de beneficiários com as condições mencionadas compromete o equilíbrio econômico e, consequentemente, a sustentabilidade da assistência médica privada”, explica Fujita.
Por outro lado, os maus prestadores de serviços têm diversas maneiras de prejudicar as operadoras. Isso inclui simular procedimentos não realizados, cobrar valores superiores aos procedimentos efetivamente realizados, realizar excesso de consultas, exames, terapias e internações, e até mesmo cirurgias desnecessárias. Além disso, há casos em que utilizam materiais, medicamentos e próteses de modelos ou fabricantes específicos, independentemente da qualidade do material – visando obter comissões dos fornecedores – realização de procedimentos não cobertos, como estéticos, e até mesmo a manipulação de códigos de procedimentos para obter vantagens indevidas.
O reembolso, explica Fujita, também está sujeito a fraudes, mas apresenta algumas complicações adicionais. As tabelas de reembolso podem ser superiores às tabelas de contas médicas, o que amplia o potencial para ações ilícitas. “Além disso, essa forma de fraude é mais difícil de controlar, pois envolve organizações de saúde que não possuem qualquer vínculo com os planos. Além da ausência de controle da qualidade do tratamento, existem casos em que o procedimento é realizado por pessoas sem a habilitação profissional requerida”, reitera.
Por fim, existem as fraudes mais comuns, como adulteração de boletos, invasões de contas de beneficiários para fraudar reembolsos, irregularidades cadastrais de prestadores, terceirização de atendimentos em prestadores não credenciados e corretores que migram beneficiários de uma operadora para outra visando obter maiores comissionamentos.
Judicialização
A judicialização e a litigância predatória são pilares que favorecem os fraudadores na viabilização de suas práticas. Devido à sensibilidade do tema, o judiciário enfrenta preocupações relacionadas ao risco à vida dos pacientes, o que, por vezes, resulta em decisões equivocadas. Alguns exemplos de fraudes e abusos decorrentes da judicialização incluem: beneficiários com dependência química solicitando internação em clínicas específicas, pedidos de medicamentos de alto custo ou em caráter experimental – não aprovados pela Anvisa , realização de procedimentos sem comprovação técnica, e procedimentos fora da cobertura ou dentro dos prazos de carência.
Para dimensionar a extensão da judicialização, segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em 2023 foram distribuídas 570.000 ações judiciais em saúde, sendo 219.000 relacionadas aos planos de saúde. “O impacto da litigância predatória vai além dos custos para as operadoras, pois envolve a alocação de recursos e servidores para julgar todas essas ações. Esse custo é suportado por toda a população”, pontua Fujita.
As fraudes não se limitam a esses exemplos. “Existem casos em que prestadores captam pessoas que estão em tratamento ou com doenças em curso no Sistema Único de Saúde (SUS) e ‘patrocinam’ a contratação de planos de saúde para que essas pessoas sejam tratadas em suas próprias redes”, diz o especialista.
O que fazer?
Na análise do executivo, em um primeiro momento é importante ter uma visão compreensiva das fraudes e abusos dentro da organização. “Para isso é fundamental um mapeamento dos pontos de vulnerabilidade e os ataques existentes na empresa. A partir daí criar métricas para identificar casos suspeitos e uma operação para análise e confirmação de casos”, detalha.
Fujita ainda explica que somente após a primeira etapa é possível definir processo, contratar soluções e estruturar a operação com foco na mitigação, gerando a menor fricção e reduzindo os casos de falsos positivos, que vão gerar a perda de uma receita saudável.
“Neste momento é importante ter um arsenal adequado para a prevenção às fraudes, considerando as especificidades de cada operadora e implementando ações personalizadas. E sempre pensar na melhor relação de custo versus efetividade de qualquer iniciativa relacionada”, detalha.
O CEO da id.health salienta que além das medidas preventivas e detectivas são fundamentais as ações de combate e repressão que invariavelmente resultam em ações cíveis, criminais e setoriais para tirar de circulação os maus atores que penalizam de forma injusta o setor como um todo. Ele pondera que diferente de outros ramos de atividade, “no setor de saúde não basta identificar as fraudes, são necessárias exaustivas evidências para que a prática seja cessada, sem o risco de aplicação de multas e liminares judiciais, mesmo existindo a intenção de burlar o sistema. O objetivo não é apenas o ressarcimento financeiro, mas principalmente a exclusão desses criminosos do setor de saúde”.
Nesse contexto, Fujita destaca que uma estratégia integrada é fundamental. Iniciar um processo de ponta a ponta – desde a admissão até o pagamento – com conscientização, estabelecimento de canais de denúncias, criação de regras e sinais de fraudes, monitoramento do ciclo de utilização, fundamentação de negativas, ações judiciais suportadas por evidências contundentes e principalmente o alinhamento com outras áreas de contenção e controle de custos, são absolutamente necessários para repelir, tratar e punir o crime contra a saúde suplementar.
O executivo aponta que sem o expurgo de fraudes e abusos, a sinistralidade e boa parte das análises assistenciais ficam enviesadas em função dos dados estarem contaminados por esses custos médicos indevidos. E sempre é importante lembrar que o ‘core’ das operadoras é a assistência à saúde e não o combate às irregularidades.
Neste contexto, o impacto das fraudes vai muito além do prejuízo financeiro, distorcendo as análises e consequentes iniciativas para melhoria do setor.“A fraude não é o único formador do preço, porém tira o foco das operadoras para a discussões estruturais do setor. Mitigar as fraudes, a partir do aumento da maturidade das iniciativas, é o primeiro passo para a busca de uma saúde suplementar que seja sustentável”, finaliza Fujita.