Duas situações que convergem colocam em risco a sustentabilidade da saúde suplementar no Brasil: a judicialização, com despesas judiciais para o setor na casa dos R$ 5 bilhões em 2023, segundo a Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), e as possíveis fraudes em situações como reembolso. Neste segundo aspecto, dados do Instituto de Estudos em Saúde Suplementar apontaram que 12,7% da receita de 2022 das instituições do setor foram em perdas por fraudes e desperdícios, e um levantamento de 2017 apontou que naquele ano quase R$ 28 bilhões foram gastos de forma indevida.
Assim, uma saída para conter a situação e manter a saúde financeira das cooperativas de saúde passa pelo uso de inteligência artificial. Foi este o desafio que a AMcom, companhia brasileira especializada em desenvolver, sustentar e evoluir soluções tecnológicas, recebeu de uma empresa do setor. “O cenário era de pouca visibilidade no quesito de validação de radiografias que eram enviadas para realização do reembolso de despesas. Não obstante, o mesmo exame era enviado em cadastros de pacientes diferentes, e era necessária uma solução que identificasse a duplicidade e eliminar uma possibilidade de fraude”, explica Rodrigo Strey, vice-presidente da AMcom.
A equipe multidisciplinar da AMcom foi responsável por desenvolver a solução de Inteligência Artificial implementada na cooperativa de saúde que passou a fazer uma varredura automatizada dos exames de imagem. “Com a IA, há a identificação de imagens idênticas e o consequente bloqueio de pagamento, o que garante total transparência neste processo de reembolso e uma considerável redução de custo para a cooperativa”, explica o executivo.
Automação e integração como chave para o compliance
Para Strey, tanto na área da saúde quanto em outros setores complexos, como o bancário, um dos grandes benefícios que soluções de automação podem proporcionar é o compliance da operação. “Nos milhares de projetos que já desenvolvemos fica claro que a tecnologia é um meio crucial para um controle efetivo das operações. É o caso dessa solução de IA, que elimina uma verificação manual que seria praticamente impossível de se fazer e conecta a operação com a estratégia de transparência da cooperativa de saúde”, avalia.
Entre os ganhos que a IA traz para operações complexas, de acordo com o vice-presidente da AMcom, estão ainda a precisão das informações, redução de tempo de atividades antes operacionais e maior excelência da operação.
A AMcom, atualmente, atua em frentes de projetos que se conectam, como a modernização de aplicações, a sustentação de softwares, a implementação de novas tecnologias para a transformação digital e a análise de dados, que conectam diversas frentes das operações para maior controle e transparência.