Na última quarta-feira (11/12) veio à tona a notícia de que uma rede de clínicas fraudou planos de saúde e cobrou dívidas de beneficiários. Esse caso pode parecer novidade, mas é o dia-a-dia da HealthBit. Trabalhando com grandes empresas, somando mais de 1 milhão de colaboradores nas empresas clientes e mais de 1,7 milhões de vidas gerenciadas, a healthtech é uma das maiores gestoras de saúde corporativa do Brasil, com tamanho comparável às maiores operadoras do Brasil.
“O sistema de saúde privado é muito complexo e com diversos problemas estruturais. As fraudes e más condutas são comuns, com fontes diversas. Na maioria dos casos, os pacientes e empresas são as vítimas de um sistema com influências de alguns poucos profissionais mal intencionados e uma regulação ampla, que facilita condutas duvidosas e dificulta o trabalho de regulação das operadoras.”, alerta Murilo Wadt, fundador e Diretor Geral da HealthBit.
“Um estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) em 2017 revelou que 18% dos gastos totais das contas hospitalares são fraudes e que 40% dos pedidos de exames laboratoriais não são necessários ou são fraudes”, complementa.
Em um cenário onde 82% dos beneficiários com plano de saúde estão atrelados a algum CNPJ, de acordo com dados ANS, e temos reajustes superiores a 20%, é imperativo para as empresas criarem soluções para seu gerenciamento de custo e manutenção dos benefícios de saúde para seus colaboradores e familiares. Uma atividade cada vez mais difícil, com ofertas reduzidas de operadoras de saúde e crise do setor.
Um erro comum cometido pelas empresas, segundo Murilo, é olhar apenas uma faceta da saúde por vez. “Nós trabalhamos auditorias, mas muitas vezes o fraudador está suportado por uma regulação que não impõe limites aos pedidos médicos. Nestes casos, é preciso aprofundar em soluções mais complexas, como uma customização de rede do plano de saúde, criações de clínicas próprias, regulações que ajudem o beneficiário a alertar sobre abusos, estruturas de acolhimento, entre outros”, explica Murilo.
Acostumado a trabalhar com mega corporações, muitas vezes com mais de 20.000 ou 30.000 colaboradores, o executivo sempre reforça que apenas uma solução não é o suficiente para resolver a situação das empresas.
Com diversas linhas de atuação, a healthtech possui exemplos de sucesso em diversas frentes. Desde ganhos “pequenos” de R$ 246 mil em reconhecimento de fraudes, até milhões de reais ao identificar erros de processamento em regras do plano de saúde, ou até mesmo reduções na casa de 8% no orçamento de saúde (R$ 7 milhões) com soluções mais complexas de redesenho do plano de saúde.