Algumas particularidades históricas dos modelos de operação em saúde dificultam o ganha-ganha entre operadoras e prestadores. O ponto central está no desalinhamento de incentivos entre as duas partes, levando a conflitos e ineficiências. Desde modelos de pagamento até investimentos em novas tecnologias, não apenas máquinas, mas também OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) e novos tratamentos, geram visões muito discrepantes entre os players.
Dentre os modelos de pagamento, podemos começar pela grande diferença percebida pelo paciente entre o Fee-for-service, o formato mais comum, no qual cada item/serviço prestado é debitado em um tipo de “conta-corrente”, cobrado ao final do tratamento. E os demais modelos que empacotam serviços ou pagam por Performance/Desfecho/Cuidados em gestão de doentes crônicos.
Nos modelos de performance/desfecho, a busca é o incentivo de qualidade e resultados, interessante para previsibilidade de precificação de serviços. Porém, não considera possíveis incrementos de custos de acordo com algumas particularidades que podem não gerar retorno financeiro ao prestador e/ou a falta de reconhecimento pelas operadoras de possíveis investimentos em melhorias realizadas pelos prestadores.
Por isso, o desalinhamento de incentivo fica nítido quando os prestadores preferem o modelo fee-for-service, apesar do “custo operacional” no ciclo de receitas dado o volume de glosas gerado por detalhes de contrato, enquanto operadoras tendem a preferir os outros modelos por previsibilidade de custo.
Além disso, investimentos realizados em novas tecnologias ou práticas inovadoras pelos prestadores enfrentam resistências pelas operadoras, dados possíveis custos adicionais sem claras evidências de resultados terapêuticos ou financeiros. Pode incluir também o modelo de Cuidados para Gestão de Doentes Crônicos, onde o alto investimento preventivo, se não seguido à risca pelos pacientes, não reverberará em ganhos futuros (ex.: a redução do uso em situações de emergência).
Para buscar o alinhamento desses incentivos garantindo a qualidade do atendimento mesclada com uma abordagem de custos adequada, é preciso olhar, mesmo que complexo e ainda embrionário, o conceito do Value-Based Healthcare (VBHC). Ao preconizar a visão de saúde por geração de valor, não apenas os desfechos dos pacientes, mas também sua percepção de satisfação durante o processo, há uma redução no volume de serviços pela definição de protocolos mais padronizados e monitoramento de desfecho. Com essa estratégia, é possível beneficiar os atendimentos individualizados e os em períodos pós e pré evento, no caso de Crônicos.
Esse modelo permite o compartilhamento de riscos financeiros entre os players (prestadores e operadoras), recompensa os prestadores por alcançar benchmarks de qualidade e eficiência e foco em melhoria contínua ao concatenar desfecho no longo prazo e melhores patamares de remuneração (vs. menores custos assistenciais no período).
A jornada não é fácil, mas precisa ser iniciada. Algumas operadoras já têm investido em gestão de saúde populacional, foco em prevenção, entre outros. Também pode expandir aos beneficiários, como parte importante, e aos prestadores, que em alguns casos se movimentam para melhores modelos de gestão de desfecho e, inclusive, precificação de produtos reduzindo a incidência do fee-for-service.