Todos os grandes sucessos da história ensinam a valorizar os pequenos começos. Neste sentido, é bastante saudável comemorar o cenário revelado recentemente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), dando conta de que o setor apresentou um sinal inequívoco de recuperação em 2024. Apesar disso, vale reconhecer que ainda é preciso muito trabalho não apenas para manter os ganhos alcançados, mas principalmente para elevar esse ecossistema a patamares maiores de lucratividade e eficiência como todos desejam.
Colocando os sinais de retomada na ponta do lápis, segundo as palavras da ANS, o setor registrou lucro líquido de R$ 11,1 bilhões em 2024 (aumento de 271% em relação ao ano anterior). Esse resultado equivale a aproximadamente 3,16% da receita total acumulada no período, que foi de aproximadamente R$ 350 bilhões. Nos números agregados, o desempenho econômico-financeiro é o mais positivo para o período desde 2020 (primeiro ano da pandemia de Covid-19).
Mas um olhar profundo sobre estes números revela o tamanho do desafio para seguir avançando. Afinal, eles indicam que para cada R$ 100,00 de receitas, o setor colocou realmente nos cofres apenas cerca de R$ 3,16 como lucro ou sobra.
Isto mostra o quanto as margens de lucro são apertadas e quão dependente de máxima eficiência operacional o setor é.
Olhando para o passado recente, é possível perceber que um dos grandes responsáveis por esses indícios de recuperação foi a intensificação do uso de ferramentas baseadas em Inteligência Artificial para aumentar a eficiência operacional como no combate a fraudes e abusos.
Um dos exemplos desta influência é uma solução implementada por algumas das maiores operadoras do mercado. Oferecendo módulos que atuam em toda a jornada de relacionamento entre as operadoras, os prestadores de serviços e os beneficiários, ela conseguiu identificar (e impedir) o pagamento de um volume de reembolsos indevidos da ordem de R$ 25 milhões, em um período muito breve de uso, melhorando claramente a eficiência operacional na aceitação de riscos.
Mas para seguir avançando, além de disseminar este tipo de ferramenta, é preciso ter uma nova dimensão de dados. Isso significa obter mais informações para enriquecer essas estratégias.
Não basta mais construir apenas modelos dentro de casa. Alcançar um nível mais elevado de eficiência exige o desenvolvimento de soluções que, de alguma forma, entendam o comportamento dos documentos, dos processos de autorização e reembolso das várias partes envolvidas no ecossistema de saúde, mas não apenas isso.
É preciso ter até informações que compreendam as relações, assim como os modelos preditivos de identificação de fraudes que correspondem apenas à camada mais visível das oportunidades.
Com este aspecto totalmente bem explorado, a sequência da evolução exige a otimização e eficiência operacional para destravar o gargalo que passa pelo processo de aceitação de beneficiários, do processo de solicitação de reembolso, e chega até a fase das autorizações e avaliações de contas médicas.
Geralmente esses processos são realizados em mesas de análises que ocupam tempo e capacidade de profissionais estratégicos como médicos, enfermeiros e especialistas que acabam sendo responsáveis pela auditoria no sentido de avaliar se aquele processo pode ser autorizado ou não.
Considerando que uma das grandes capacidades da IA generativa é entender contextos, comparar imagens, ler documento e sumarizar, fica óbvia a oportunidade que existe de sua utilização em larga escala para tornar mais rápida, eficiente e econômica essa tarefa, permitindo que os profissionais da saúde sejam utilizados para sua real e mais adequada ocupação que é o atendimento às pessoas/clientes.
Mas não basta uma IA generativa qualquer. É preciso que seja uma IA generativa que compreenda o contexto da saúde suplementar.
Felizmente, o nível de conscientização sobre o uso desse tipo de ferramenta cresce a cada dia e a expectativa é de que os números revelados pela ANS sobre 2024 representam apenas um pequeno começo para a grande revolução que está a caminho.
A melhor notícia é que um novo patamar de eficiência não trará ganho apenas para as operadoras de planos de saúde.
Aumentando suas margens de lucros, essas empresas não precisarão mais repassar constantemente os aumentos de custos para seus preços. Isso permitirá a prática de políticas mais acessíveis que trará mais usuários para o sistema alimentando um ciclo virtuoso que, em última instância, permitirá o aumento da qualidade de vida para toda a sociedade brasileira. Que assim seja.
Rodrigo Paiva, Head de IA em Saúde da Neurotech.
