Erros no cadastro de informações de contratos com planos de saúde e convênios podem ter impactos significativos no ciclo de receitas das instituições, afetando diretamente a elegibilidade de procedimentos e os valores faturados.
O principal problema é a alta dependência de processos manuais para realizar esse cadastro. Embora esses erros não sejam extremamente frequentes, durante as (re)negociações o volume de dados que precisa ser extraído de contratos e aditivos e inserido no sistema é massivo. Diversas telas, regras complexas e a necessidade de alta precisão tornam o processo suscetível a falhas humanas.
Os problemas mais comuns decorrentes dessa realidade incluem glosas, causadas por registros incorretos de itens ou procedimentos não cobertos, e erros de conexão com tabelas de preço. O impacto financeiro pode ser grave: um simples caractere digitado de forma incorreta em um cadastro pode gerar prejuízos de centenas de milhares de reais. Além disso, reajustes incorretos das tabelas de preço têm impactos diretos — valores acima resultam em glosas, enquanto valores abaixo geram perdas financeiras.
Essas falhas também geram custos adicionais para tratar as inconsistências no fluxo de receitas. Por exemplo:
- Equipes infladas para revisar e auditar informações cadastradas.
- Fases adicionais no pré-faturamento, destinadas a checar dados antes do envio para faturamento.
- Grupos especializados em investigar e tratar glosas, incluindo preparação, execução e acompanhamento de recursos.
Além dos custos financeiros, atrasos no recebimento dos montantes devidos e o estresse gerado impactam o relacionamento com as fontes pagadoras (planos e convênios). Renegociações tornam-se mais difíceis, especialmente quando a instituição busca reajustes maiores ou ampliações de cobertura para mitigar os impactos financeiros. Isso pode levar a uma limitação no acesso a tratamentos inovadores e aumentar a burocracia para aprovações e autorizações, prejudicando a percepção de qualidade dos pacientes e, em casos extremos, comprometendo a eficácia dos tratamentos.
O Papel da Inteligência Artificial
Como resolver essas questões? A solução se torna complexa devido à natureza detalhada das informações, que muitas vezes estão espalhadas por páginas de contratos e aditivos. No entanto, o avanço tecnológico atual, especialmente com o uso de recursos de Inteligência Artificial (IA), permite automações que atacam essas dificuldades.
Combinando técnicas como reconhecimento de escrita, análise por similaridade de informações e automação de cadastros, é possível reduzir drasticamente a necessidade de intervenções manuais. A IA não resolve 100% dos problemas, mas permite que o trabalho humano se concentre em atividades mais estratégicas, como auditorias e análises críticas.
Um diferencial da IA é sua consistência. Quando configurada corretamente, ela garante que todos os processos sejam executados com precisão, eliminando falhas pontuais comuns no trabalho humano. Por outro lado, se um erro ocorre na programação, ele será replicado sistematicamente — o que reforça a necessidade de monitoramento contínuo e ajustes regulares.
Soluções Customizadas para Cada Operação
Na área da saúde, como em outras indústrias, não existe uma “bala de prata” capaz de resolver todos os problemas de forma universal. Cada operação tem suas particularidades. Por exemplo, instituições focadas em oncologia enfrentam desafios diferentes daqueles de hospitais generalistas. No caso da oncologia, medicamentos de alto custo frequentemente geram glosas, exigindo abordagens específicas.
Portanto, o sucesso de qualquer iniciativa passa por um entendimento profundo das ferramentas disponíveis e dos pontos críticos da operação. Somente assim será possível alavancar o potencial da tecnologia para gerar eficiência, reduzir custos e fortalecer o ciclo de receitas, construindo operações mais resilientes e preparadas para o futuro.
Alexandre Sgarbi, Diretor da Peers Consulting & Technology.