Quando a suspeita bate à porta: o papel da inteligência corporativa na prevenção de fraudes no setor de saúde. Imagine uma operadora de planos de saúde com ampla rede credenciada, milhares de beneficiários e uma missão clara: cuidar da vida. Os indicadores de desempenho são positivos, os processos bem estruturados e a reputação consolidada. Mas, silenciosamente, fraudes se infiltram no sistema — procedimentos superfaturados, guias médicas manipuladas, beneficiários fictícios. O impacto? Milhões em prejuízo, judicializações e perda de confiança de clientes e reguladores.
Esse tipo de cenário, embora pareça extremo, é recorrente no setor de saúde suplementar brasileiro, e poderia ser evitado.
É nesse contexto que a inteligência corporativa e a investigação estratégica se consolidam como pilares de sustentabilidade e conformidade. Em um ambiente altamente regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e sob a vigência da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), antecipar riscos é mais do que prudente: é obrigatório para garantir integridade institucional e segurança dos beneficiários.
Inteligência que salva mais do que recursos, pois ela antecipa cenários importantes que possam minimizar tais riscos.
A inteligência corporativa vai além da análise financeira. Trata-se de uma abordagem analítica integrada que transforma dados assistenciais, administrativos e comportamentais em insights preditivos de risco. Quando aplicada ao combate a fraudes, essa inteligência é capaz de identificar padrões suspeitos: exames repetitivos, prescrições em desacordo com protocolos clínicos, clínicas com alto volume fora da média regional. A inteligência trabalha com um ciclo constante e ininterrupto de atuação, considerando coleta de informações estratégicas, análise, processamento (incluindo a geração de um banco de riscos) e por final a disseminação aos tomadores de decisão (independente do nível de atuação ou responsabilidade).
Com apoio de tecnologias como machine learning, data mining e algoritmos antifraude, é possível antecipar condutas lesivas antes que se transformem em escândalos — e isso representa não apenas economia, mas também proteção à imagem institucional.
Investigação forense no setor da saúde: quando cada evidência importa, o campo de atuação de controle passa a ser maior, tanto do ponto de vista de riscos como também de fraudes.
Ao menor sinal de anomalia, a investigação interna precisa ser técnica e ética. Utilizando métodos forenses — como análise de logs, cruzamento de bases, entrevistas investigativas e auditorias especializadas — a empresa consegue rastrear condutas ilícitas com precisão.
Essas investigações não servem apenas para responsabilizar culpados. Elas geram aprendizado organizacional, fortalecendo políticas de compliance, controles operacionais e critérios de credenciamento e faturamento junto à rede prestadora.
Mais do que perdas financeiras: o risco da desconfiança
Em saúde, o dano reputacional pode ser mais letal do que o financeiro. A confiança do beneficiário — construída ao longo de anos — pode ruir diante de uma fraude. Além disso, a ANS impõe rígidos controles sobre a conduta das operadoras, e falhas podem resultar em sanções, suspensão de comercialização e abertura de processos administrativos.
A inteligência antifraude precisa ser sistêmica: envolver áreas técnicas, jurídicas, auditoria, compliance e TI. Ela deve ser integrada à estratégia institucional e à cultura de integridade, baseada na ética assistencial, no cuidado com os dados pessoais e na transparência com todos os públicos de interesse.
Mais do que uma ferramenta de controle, a inteligência investigativa é um instrumento de proteção da missão institucional, da conformidade regulatória e, principalmente, da confiança que os beneficiários depositam na organização.
Walter Calza Neto e Fábio Pereira Ribeiro – especialistas em Inteligência, Serviços Secretos e Contrainteligência e Contraespionagem.
