O aumento de custos na saúde suplementar tem razões estruturais já bastante discutidas. Mas uma outra questão torna o cenário ainda mais desafiador e pesado para o bolso do consumidor: o crescimento das fraudes contra as operadoras. Os números mostram que os golpes estão cada vez mais sofisticados, capazes de gerar rombos bilionários.
Segundo a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), de 2018 a 2022, as denúncias-crimes relacionadas à fraude no mercado subiram 43%. Já dados da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) indicam que os golpes de reembolsos – considerados os mais comuns, chegaram a movimentar R＄7,4 bilhões.
Os prejuízos são exorbitantes e tiram o sono dos tomadores de decisão das operadoras Mas as verdadeiras vítimas são os beneficiários, já que as fraudes podem elevar o custo do convênio médico para todos. Vale lembrar que o plano de saúde é regido pelo princípio do mutualismo, onde todos pagam mesmo sem usar. Ao final de todos os anos, a operadora ou seguradora faz um balanço de sinistralidade (utilização do plano de saúde em relação ao prêmio arrecadado) e é com base neste valor que se pondera todo o custo da carteira.
Daí a importância de os pacientes estarem atentos e terem conhecimento pleno das especialidades e serviços cobertos desde a contratação do plano de saúde. Muitas vezes, eles não estão completamente informados sobre os detalhes, o que os torna vulneráveis a práticas enganosas e faz dos esquemas criminosos um círculo vicioso.
A maioria dos consumidores nem imagina como tudo funciona na prática, até porque os crimes estão cada vez mais criativos e requintados. Uma prática comum, por exemplo, é o superfaturamento de exames e a requisição de login e senha dos usuários dos planos. Vende-se a necessidade de uma medicina preventiva, mas na verdade o objetivo é fazer os pacientes se submeterem a mais e mais exames.
Para que o esquema dê certo, conta-se com a participação de médicos, que acabam participando em troca de porcentagem sobre o valor dos exames. O login e a senha são requisitados para que seja solicitado o reembolso. E, em alguns casos, para driblar o crivo das operadoras, a clínica requisita o pagamento prévio do serviço via PIX, devolvendo a quantia em seguida, mas usando o comprovante para pressionar o plano a fazer o reembolso.
Fraudes como essas não só aumentam os valores passados aos beneficiários, como também prejudicam todo o ecossistema, elevando os custos com a saúde como um todo, inflando o sistema de saúde suplementar (como o próprio nome diz) e causando um impacto geral, inclusive no SUS – afinal, recursos desperdiçados ou desviados significam que menos dinheiro está disponível para investir em melhorias na infraestrutura, aquisição de medicamentos e tecnologias médicas, bem como na expansão do acesso aos serviços de saúde.
Outro ponto importante a ser ressaltado é que, com a chegada da Telemedicina, os golpistas aproveitam o espaço virtual e até o Whatsapp para coletar informações importantes dos pacientes. Daí a importância de contar com sistemas seguros e eficazes em que o paciente tenha acesso às especialidades desde o início, sobretudo para sanar dúvidas e obter esclarecimentos.
Com saúde não se brinca, e partindo deste princípio, é preciso que todos façam sua parte para combater as fraudes contra os planos de saúde. Isso evita problemas que vão desde um possível cancelamento que pode vir em um momento crucial até prevenir ações cíveis, demissões de funcionários e prejuízos assombrosos. Mas principalmente, o paciente que identificar alguma abordagem suspeita fora dos portais oficiais da operadora/seguradora, seja por e-mail ou whatsapp, precisa estar atento e denunciar para a ouvidoria da operadora/seguradora imediatamente.
Só com essa visão viveremos uma realidade mais justa e capaz de proporcionar mais qualidade de vida para a população.
Natália Madureira Ferreira, Diretora Médica da Vitta.
