Com o objetivo de contribuir para a redução do número de fraudes no setor de saúde, o Grupo Benner, fornecedor brasileiro de soluções em software e serviços, vem apostando em soluções que corroboram para esta atenuação.
Segundo pesquisa do Instituto de Estudos da Saúde Complementar da consultoria PwC Brasil (IESS), anualmente, são estimados em R$ 20 bilhões os gastos com fraudes na área da saúde privada. Entre os principais fatores que contribuem para este alto valor estão a fraude ideológica e a solicitação de reembolso, que ocorrem por parte do beneficiário, e as simulação de vendas, por meio do prestador.
De acordo com o head de produto e mercado de saúde do Grupo Benner, Rodrigo Garcia, os prejuízos consequentes destas fraudes vão além do âmbito financeiro. “Existem consequências adicionais para além do aspecto econômico. Essa situação compromete substancialmente a capacidade da operadora em fornecer assistência adequada, resultando em prejuízos diretos para a qualidade dos serviços de saúde e impede, consequentemente, a prestação de cuidados adequados ao paciente, afetando o sistema como um todo”, explica.
Dessa forma, para ampliar a seguridade no setor e reduzir o volume de fraudes, a Benner oferece duas soluções. A primeira delas é o Benner Conecta, uma plataforma de conectividade em cloud, que integra a base de dados de beneficiários e prestadores, possibilitando maior segurança no processo de solicitação de autorização e envio de faturamento.
A segurança oferecida pelo Benner Conecta é reforçada, ainda, pela biometria facial no processo de elegibilidade e pela agilidade e flexibilidade na parametrização de regras. Ainda sobre a biometria facial, ela se apresenta como uma aliada no combate à fraude por estar atrelada também ao procedimento de saúde, garantindo que um prestador cobre apenas os procedimentos efetivamente realizados. Além disso, o Conecta, por ser uma solução no conceito de microsserviços, pode ser integrada a qualquer sistema do mercado, o que contribui para o elevado volume de utilização, atendendo mais de 100 mil prestadores de serviços na saúde suplementar.
Garcia explica que a solução é capaz de identificar múltiplos pedidos de exame, o que coíbe a falsa produção. “Caso um hospital solicite um exame específico e, posteriormente, outro hospital faça a mesma solicitação em um curto intervalo de tempo, o sistema pode gerar um alerta em resposta”, relata.
Além do Benner Conecta, o grupo conta com o aplicativo Mobile, plataforma completa de atendimento e relacionamento especializada em saúde, que ajuda a aproximar as operadoras de seus beneficiários. O Mobile conta com mais de 25 funcionalidades nativas, entre elas as solicitações de livre escolha e reembolso, com a funcionalidade de check-in, para prevenção de fraude no momento da solicitação. Além disto, oferece a geração de carteirinha virtual do beneficiário, que evita cartões impressos e corrobora para a digitalização de todo o processo.
Segundo Garcia, a funcionalidade inviabiliza parte das fraudes ao assegurar a presença do beneficiário na clínica, consultório ou hospital. “O aplicativo Mobile a realização de fraudes de reembolso, pois requer o processo de check-in presencial. Você precisa estar fisicamente no local e, no mesmo dia, realizar o cadastro antecipado do reembolso. Ou seja, ao chegar no consultório para uma consulta, é necessário inserir o localizador no aplicativo, com isto, possibilitará o envio instantâneo dessa informação para o aplicativo, servindo como comprovante de presença”, comenta.
Além destas duas soluções, a Benner oferece ainda o data analytics, responsável por realizar uma análise de comportamento de consumo da carteira do beneficiário e mapear comportamentos suspeitos. Entre os dados analisados pela ferramenta está o comparativo de localização do usuário e do prestador, os usuários com maior volume de reembolso, redes com maior incidência, usuários com maior índice de fraude, além de cruzamento do CID entre rede e reembolso.
Garcia comenta que a tecnologia tem um potencial muito grande para contribuir para a redução das fraudes no sistema de saúde. “A chave para reduzir o volume de fraudes e maximizar os resultados do setor de saúde está na tecnologia. Com soluções adequadas é possível evitar desperdícios, reduzir custos e garantir um atendimento eficiente e de qualidade ao paciente”, finaliza.