PL dos planos de saúde: aumento de regulação vai resolver os maiores desafios do setor?

Operadoras podem oferecer descontos ao consumidor por adesão e permanência em programas de saúde (Art. 1º § 7º)

Não existia possibilidade de descontos para programas de saúde

Positivo: incentiva o cuidado de prevenção à saúde do beneficiário e permite redução de sinistralidade

Tecnologias incorporadas ao SUS serão incluídas no Rol nas mesmas condições observadas no sistema público (preço, compartilhamento de riscos etc.)

(Art. 10 § 10)

Inclusão no Rol de tecnologias incorporadas ao SUS também em 60 dias, sem condições semelhantes para operadoras

Positivo: preços praticados para o mercado privado serão reduzidos, já que hoje são vendidos com valor superior ao do SUS

Fiscalização da ANS sobre cumprimento das operadoras para procedimentos e tratamentos fora do Rol e aplicação de penalidades

(Art. 10 – § 14)

Artigo novo – ANS não possuía essa atividade antes

Positivo:

Aumento da fiscalização de autorização de procedimentos fora do rol pela ANS

Operadora deverá indenizar beneficiário caso procedimento seja negado injustamente

(Art.25. § 8º)

Cláusula não existia antes

Positivo: nova forma de proteção ao consumidor

Pessoas jurídicas podem contratar planos coletivos por adesão diretamente com operadoras; a participação de administradora de benefícios é opcional

(Art. 1º-B.)

Antes planos coletivos por adesão podiam ser contratados somente com administradora como intermediária

Positivo: permite contratação de plano coletivo por adesão sem intermédio das administradoras; pode reduzir preço para o consumidor

Administradoras devem informar nº de vidas à ANS em planos coletivos por adesão ou empresariais; faturas de pagamento às administradoras deverão conter valor destinado a elas; remuneração não poderá ser fixada como percentual da contraprestação às operadoras, sem modificações com base em reajustes por aumentos de custo

(Art. 1º-C; § 1º; § 2º)

Artigo e parágrafos novos. Antes administradoras somente informavam dados financeiros, sem descrição de valor pago na fatura do consumidor, somente o percentual destinado a elas

Positivo:  Dá maior transparência ao mercado e ao consumidor sobre o percentual pago às administradoras e possíveis reajustes

Beneficiário pode solicitar portabilidade de carência entre planos de diferentes tipos de contratação

(Art. 13-A.)

Artigo novo – portabilidade de carência só era permitida entre planos do mesmo tipo de contratação

Positivo: Facilita a portabilidade entre planos pelo consumidor

Percentual máximo de coparticipação cobrado do beneficiário não pode ultrapassar 30% do valor do procedimento

(Art. 16-A § 1º)

Percentual não estava estabelecido na legislação antes

Positivo: Estabelece limites de cobrança de coparticipação e previsibilidade de cobrança ao consumidor

Isenção de cobrança coparticipação e franquia em ações preventivas e de rastreamento

(Art. 16-A § 5º)

Não havia legislação semelhante antes do novo texto

Positivo: Incentiva beneficiário ao cuidado preventivo e pode reduzir sinistralidade

Vedada a cobrança de mecanismos financeiros de regulação para internações psiquiátricas (Art. 16-A § 6º)

Não havia legislação semelhante antes do novo texto

Positivo: Garante acesso à pacientes psiquiátricos sem cobrança de coparticipação ou algo do gênero

Atendimento presencial em capitais e regiões com percentual mínimo de concentração / Atendimento telefônico 24h e 7 dias por semana para operadoras de grande porte e dias úteis e horário comercial para operadoras de pequeno e médio porte

(Art. 16-B/ Art.16-C I)

Não havia legislação semelhante antes do novo texto

Positivo: Estabelece normas claras para melhorar atendimento ao consumidor

Cobertura de exames laboratoriais solicitados por nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e TO; cobertura de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, TO, fisioterapeutas e outros profissionais de saúde não médicos

(Art.12 – itens D e E)

Itens novos – coberturas não faziam parte de exigências mínimas em regulamento

Negativo: Liberação de sessões de terapias diversas por lei, que hoje já impactam o setor negativamente pelo volume

Vetada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, com notificação do consumidor presencialmente ou comunicação

escrita com Aviso de Recebimento

(Art.13 – II)

Suspensão ou rescisão unilateral era permitida, sem necessidade de confirmação de comunicação do consumidor, em caso de não pagamento de 60 dias consecutivos

Negativo: Notificação do consumidor por AR ou presencial vai gerar atraso e custo alto para o setor

Prazo máximo para análise de autorizações será reduzido pela metade em caso de pessoas idosas (Art.16. § 4º)

Parágrafo novo – não havia redução de prazo de autorização especial para idosos antes

Negativo: Maior pressão para autorizações acima dos 59 anos, faixa etária em crescimento no país

Substituição de prestadores por outro equivalente comunicando consumidor com 60 dias de antecedência

(Art. 17.; Art. 17.§ 1º)

Substituição de prestadores possível com comunicação de 30 dias de antecedência

Negativo:

Maior dificuldade para alteração de rede credenciada (prestadores e hospitais em específico)

Redimensionamento por redução em hospitais não permitida se impactar massa assistida; exclusão de emergência e urgência com impacto aos assistidos poderá ser realizado se oferecido em outro estabelecimento de saúde

(Art.17. § 4º-A; § 4º-B.)

Parágrafos novos – regras para redimensionamentos e substituições não estavam presente na legislação

Negativo:

Dificuldade maior no descredenciamento por redução em rede hospitalar

Para descredenciamento de prestadoras, a comunicação deve ser feita de forma ativa e ostensiva com obtenção de ciência do consumidor

(Art. 17. § 5ºA.)

Parágrafo novo – obtenção de ciência do consumidor em comunicações de descredenciamento não era obrigatória antes

Negativo: Dificuldade no descredenciamento, com necessidade de se obter ciência do consumidor, atividade de alto custo para o setor

Operadoras não podem restringir liberdade do profissional do prestador, seguindo protocolos e recomendações das sociedades

(Art. 18. IV)

Inciso novo – legislação não tinha cláusula sobre restrições da atividade dos profissionais

Negativo: Dificulta estabelecimento de protocolos para atuação dos prestadores credenciados

Em caso de falta de garantias financeiras, ANS pode alienar carteira ou assumir regime de direção fiscal sem prazo limite

(Art. 24.)

ANS pode alienar carteira ou assumir regime de direção fiscal por, no máximo, 365 dias

Negativo: Não há mais limite para ANS assumir regime de direção fiscal

Infrações da lei e regulamentos terão multa aplicada pela ANS de no mínimo R$ 5 mil e R$ 1 mil para planos odontológicos, sem limite máximo

(Art.27. § 8º)

Antes aplicação de multa ia de R$ 5 mil a R$ 1 milhão, sem diferenciação de valor mínimo para planos odontológicos

Negativo:

Não existe mais previsibilidade de multa máxima a ser paga pelas operadoras

Cálculo do percentual de reajuste dos planos coletivos com menos de cem beneficiários será feito por agrupamento de todos os contratos da operadora, sem depender do número de beneficiários existentes

(Art. 15-B.)

Percentual de reajuste definido por negociação independente por contrato da operadora

Negativo: Pode prejudicar equilíbrio financeiro por unir sinistralidade de diversas carteiras da operadora. Não regulamenta, apenas há cálculo com base em pool maior de risco

Caso índice de reajuste do plano coletivo seja superior ao último percentual máximo para planos individuais estabelecido, será necessário anuência prévia da ANS

(Art. 15-B.§ 1º)

ANS não interferia no percentual de reajuste de planos coletivos

Negativo: Pode prejudicar equilíbrio financeiro por unir sinistralidade de diversas carteiras da operadora