terça-feira, março 5, 2024
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Usuário de plano de saúde deve ficar atento às condições da Cobertura Parcial Temporária

por Redação
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O universo da saúde privada tem diferentes jargões e siglas e nem sempre é fácil entender o que cada um significa. CPT do plano de saúde, por exemplo, é a sigla para Cobertura Parcial Temporária, que representa um período ininterrupto de até 24 meses, estabelecido em contrato, no qual o beneficiário do convênio não terá acesso a alguns serviços de saúde relacionados a certas doenças ou lesões preexistentes (DLP).

A medida é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulatório dos planos de saúde, e existe para garantir a sustentabilidade do sistema de saúde privado no Brasil. A partir da CPT, as operadoras de saúde conseguem antecipar a estrutura necessária para que, passado o período, o usuário do plano tenha o cuidado de que precisa. 

Sendo assim, durante o prazo de até dois anos da CPT, que passa a valer a partir da data de contratação do plano, o beneficiário não terá cobertura de procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às DLP listadas na documentação contratual. 

Se a doença ou lesão não constar em contrato, não há CPT e o usuário não precisa esperar até dois anos para ter cobertura dos procedimentos destacados. Além disso, a CPT não inclui exames ou consultas, que serão cobertos pela operadora de saúde, conforme o tipo de plano contrato, desde que passado os prazos de carência, caso existam. 

Vale destacar que a CPT só se aplica a alguns tipos de planos. São eles os planos individuais e familiares, planos coletivos por adesão e planos de saúde para uma empresa com até 29 vidas. Para planos com 30 ou mais vidas, a CPT não se aplica desde que o beneficiário seja incluído em até 30 dias após a celebração do contrato ou em até 30 dias após a sua admissão na empresa que contratou o plano. 

CPT e doenças preexistentes

Ao contratar um plano de saúde individual ou empresarial para menos de 30 vidas, o beneficiário precisará preencher a chamada declaração de saúde. Trata-se de um documento em que o usuário destaca se há condições de saúde, como doenças ou lesões preexistentes, que ele tem conhecimento naquele momento e que precisam ser declaradas. Entram nessa lista hipertensão ou pressão alta, diabetes, câncer, doenças cardíacas e doenças respiratórias. 

Tendo essas condições, a operadora de saúde poderá incluir a CPT no contrato do plano – o que garante a exclusão da cobertura de certos procedimentos relacionados a essas doenças ou lesões preexistentes pelo período de até dois anos. 

O preenchimento da declaração é feito após a cotação do plano de saúde e durante o processo de contratação. As DLPs não devem ser omitidas do documento, porque isso pode ser considerado fraude pela ANS. Caso alguma condição não seja declarada, a operadora pode solicitar um processo administrativo junto à agência regulatória, o que pode resultar na rescisão do contrato do beneficiário e dos dependentes, além de encerrar a cobertura pelo plano. 

Outra medida que pode ser adotada pelas operadoras é a perícia médica. De acordo com a ANS, trata-se de um procedimento investigatório realizado por um profissional de saúde para avaliar o estado físico e mental do beneficiário a fim de constatar a existência, ou não, das doenças ou lesões preexistentes. Se nada for constatado em perícia, a operadora de saúde não poderá alegar, posteriormente, a presença das DLPs.

CPT x carência

Na prática, os dois termos são semelhantes. Tanto a CPT quanto a carência determinam prazos em que o beneficiário não terá a cobertura do plano de saúde para certos procedimentos. 

No caso da CPT, a cobertura está restrita a procedimentos de alta complexidade, como cirurgias, e apenas a certas doenças ou lesões preexistentes. Apesar disso, o período é considerado alto, de até dois anos.  

Já a carência se refere também a um período em que o beneficiário precisa esperar para ter acesso a certos serviços de saúde referentes à cobertura do plano. As carências dividem-se entre os tipos de procedimentos e têm tetos máximos previstos pela ANS. 

Para casos de urgência ou emergência, por exemplo, o prazo máximo é de 24 horas; partos a termo, excluindo os prematuros, a carência é de 300 dias; consultas, exames, internações, cirurgias e demais situações, 180 dias. 

O prazo da carência passa a contar a partir do início da vigência do contrato. Uma vez cumprida a carência, o beneficiário terá acesso à cobertura integral contratada no plano de saúde. 

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