A fraude é um dos fatores que contribuem para o alto custo da saúde no Brasil. Esse é um dos problemas mais críticos do setor e tem ganhado cada vez mais destaque. Muitas vezes, os próprios beneficiários a praticam sem perceber. Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), mais de 2.000 notificações de crimes e ações judiciais por fraudes foram registradas apenas em 2023.
Essa realidade prejudica tanto as operadoras, que sofrem perdas financeiras significativas, quanto os beneficiários, que acabam pagando mensalidades mais altas e lidando com serviços mais burocráticos e restritivos. A diminuição do credenciamento, a limitação de procedimentos, o aumento de co-participação e a necessidade de processos mais rigorosos são algumas das consequências diretas desse problema.
As fraudes ocorrem de diferentes formas e envolvem tanto beneficiários quanto prestadores de serviço. Entre os beneficiários, algumas práticas comuns incluem o desdobramento de recibos; o pagamento a médicos e clínicas somente após o recebimento do reembolso e o compartilhamento de credenciais com terceiros para viabilizar a “gestão do reembolso”. Por outro lado, as fraudes cometidas pelos prestadores estão frequentemente associadas ao aumento indevido dos valores pagos pelos convênios ou à criação de esquemas fraudulentos envolvendo beneficiários e prestadores “fantasmas”. Entre as práticas mais recorrentes, destacam-se o superfaturamento de cobranças; inclusão de procedimentos não realizados; uso abusivo de materiais médicos (em quantidades ou valores); falsificação de identidades de beneficiários e a criação de empresas de fachada para simular reembolsos inexistentes.
Associações como a FenaSaúde têm implementado iniciativas para aprimorar a detecção e a apuração de fraudes no setor. A criação de estruturas especializadas dentro das operadoras, a formação de comissões técnicas e a troca de experiências entre as empresas associadas têm permitido o desenvolvimento de estratégias mais eficazes de enfrentamento. Além disso, a proximidade com autoridades, como o Ministério Público e a Polícia, tem facilitado investigações e responsabilizações em casos de esquemas ilícitos.
Outra frente de atuação da FenaSaúde são as campanhas educativas voltadas aos beneficiários, com o objetivo de conscientizá-los sobre a gravidade das fraudes e a importância de não compactuar com essas práticas. Pequenas irregularidades que podem parecer inofensivas, na verdade, contribuem para o agravamento do problema e afetam diretamente a sustentabilidade do sistema de saúde.
Além do impacto na saúde suplementar, as fraudes também afetam o Sistema Único de Saúde (SUS). O superfaturamento de materiais médicos, por exemplo, já esteve no centro de escândalos como a máfia das próteses em 2015, que resultou em diversas investigações e processos judiciais. Outra consequência preocupante é a sobrecarga do SUS: com a redução de operadoras ativas e a limitação das coberturas nos planos privados, mais pessoas recorrem ao sistema público, ampliando ainda mais a demanda e comprometendo a qualidade do atendimento.
Para combater esse problema é essencial uma atuação conjunta entre operadoras, clínicas, hospitais e profissionais de saúde. Um dos desafios está na falta de integração entre os sistemas das operadoras, o que permite que fraudadores bloqueados por uma empresa continuem atuando em outra. A padronização de mecanismos de apuração e o compartilhamento de dados são medidas fundamentais para impedir a recorrência dessas práticas.
Um estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), publicado em novembro de 2023, estimou que as perdas com fraudes representam entre 11% e 13% das receitas das operadoras, um impacto expressivo para a sustentabilidade do setor. A solução para esse problema não é simples, mas as ferramentas para enfrentá-lo já estão disponíveis. O avanço das tecnologias de detecção de fraudes e a colaboração entre os agentes do mercado podem ajudar a reduzir significativamente essas práticas e garantir um sistema de saúde mais eficiente e justo para todos.
Alexandre Sgarbi, Diretor da Peers Consulting + Technology.
