A recente implantação de regulamentações pela ANS vem implicando em diferentes necessidades às operadoras, no sentido de buscar mais transparência na relação entre operadora-beneficiário.
Em vigor desde dezembro/2024, a Resolução Normativa nº 585/2023 ajustou as exigências para substituição de hospitais da rede credenciada, visando assegurar ao beneficiário uma visão de segurança (deixando de ser mero informado). A resolução ajustou itens como comunicação individualizada a beneficiários afetados, garantias de manutenção de qualidade do hospital substituto e, até mesmo, liberar a portabilidade imediata de plano sem exigência de compatibilidade ou carência.
Uma segunda resolução (593/2023), desde fevereiro/2025, padronizou os procedimentos de notificação por inadimplência, visando à mitigação de cancelamentos abruptos e focando uma relação de maior confiança entre cliente e operadora (busca por redução de litígios). A padronização permite o cancelamento do plano após atraso de duas mensalidades (consecutivas ou não) no prazo de 12 meses, desde que haja notificação efetiva do beneficiário em até 50 dias após o primeiro atraso, com 10 dias para o beneficiário regularizar a situação após o aviso.
Mas, talvez, o maior impacto virá a partir do próximo mês (julho/2025), com a Resolução Normativa nº 623/2024 que, resumidamente, passará a regular a fundamentação das respostas às solicitações dos beneficiários. Basicamente, toda resposta negativa deve ser acompanhada de justificativa com base contratual ou legal, tornando o processo mais transparente e rastreável.
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Esse movimento tende a diminuir situações litigiosas entre beneficiário e operadora, uma vez que busca clarificar as motivações de negativas às solicitações. Logicamente, em um primeiro momento não seria estranho que o volume se mantivesse alto, até a formação de algumas visões de jurisprudência sobre temas específicos. Além disso, a previsão normativa da adoção de indicadores como o Índice Geral de Reclamações (IGR) a premissa da existência de sanções ou bonificações aplicadas pela própria às operadoras, que de acordo com o cumprimento de seus níveis de atendimento podem gerar um movimento positivo no mercado.
Essas são as mudanças conhecidas, porém mais proposições estão por vir: algumas consultas públicas estão em andamento para propostas que ditam desde a padronização da política de reajustes de planos (coletivos ou individuais) e limitação de coparticipações e franquias. Dentre as alternativas discutidas, estão proposições como agrupamentos de contratos para cálculo de reajustes anuais, a necessidade de contrapartidas para reajustes extraordinários, teto para cobranças de coparticipação, entre outros. O principal foco é buscar a diluição de risco da operação com maior previsibilidade para o consumidor (evitar onerá-lo em momentos de maior).
Vale destacar que, dentre essas consultas públicas, uma proposta contraditória que gerou ampla repercussão foi a possibilidade de planos de saúde restritos a consultas e exames eletivos, sem cobertura para urgências, internações ou terapias. Sob o pretexto de ampliar o acesso à saúde suplementar com mensalidades mais acessíveis, as operadoras entendem a iniciativa como forma de atrair novos públicos e desafogar o SUS. Mas as entidades de defesa do consumidor e especialistas do setor alertam para os riscos de contratações inadequadas e descumprimento da cobertura mínima legal prevista na Lei dos Planos de Saúde.
O conjunto de medidas analisadas mostra que a ANS está buscando mudanças regulatórias de maneira abrangente, não perdendo o foco na proteção ao beneficiário, mas tentando garantir a sustentabilidade do setor.
No curto prazo, ainda não foi possível verificar uma grande mudança no índice de judicializações (dados disponíveis para consulta na plataforma DataJud do Conselho Nacional de Justiça – CNJ, atualizados até abril/2025). É bem verdade que o maior “ponto de virada” deve vir com a resolução 623/2024 (vigor a partir de julho), então o monitoramento dos resultados no 2º semestre em face ao histórico será crucial para entendermos o sucesso desse movimento.
Alexandre Sgarbi, Diretor da Peers Consulting + Technology.
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