O segmento da produção de tecnologia para saúde suplementar – operação de planos e seguros privados de assistência médica à saúde – é capaz de fornecer uma infinidade de dados de pacientes, que podem promover um grande impacto não só para a gestão financeira de operadoras e empresas, mas também na prevenção de doenças. No entanto, desde que comecei a trabalhar nessa área, me perguntei porque não era feita uma análise mais detalhada dessas informações. Por muito tempo, ouvi que os indicadores de sinistralidade olham para o passado e, por isso, pouco poderia ser feito.
Não satisfeita com essa justificativa, me propus a responder a uma pergunta: como modelos preditivos podem ajudar a saúde suplementar a identificar pacientes de alto custo e contribuir com ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.
Para a pesquisa, utilizei dados de sinistralidade e de um questionário de saúde aplicado para que funcionários de uma empresa pudessem fazer uma autoavaliação. Após a criação de um único conjunto de dados e da escolha do melhor algoritmo, foi possível obter resultados significativos, com um modelo preditivo capaz de antever com alta assertividade os pacientes com alto custo. Esse algoritmo possibilitou também o entendimento sobre quais características estão associadas aos pacientes de alto custo – o que permite que, quem o utilizar, saiba exatamente quais variáveis estão associadas aos maiores gastos no plano de saúde. Além disso, as variáveis poderão ser usadas como critério para a elegibilidade de pacientes para programas de monitoramento e prevenção, por exemplo.
A importância das ações de prevenção no âmbito da saúde suplementar é amplamente conhecida e a tecnologia será a grande aliada para melhorar a seleção de pacientes para o acompanhamento e entendimento da jornada assistencial, além da compreensão dos custos.
Cuidados preventivos também são aliados da sustentabilidade econômica do setor. Em um cenário em que não há uma visão detalhada – e, mais importante, preditiva – acerca dos pacientes assistidos, a tendência é de aumento de custo e piores desfechos de saúde. Por isso, a busca por soluções inovadoras, que aliam os avanços tecnológicos às necessidades do setor, é uma demanda tão urgente.
A tecnologia se consolidou como uma aliada do gerenciamento desse setor. Só em 2023, foi possível evitar um prejuízo de R$500 milhões em fraudes nas operadoras com apoio da integração de dados, por exemplo. Acredito que, paralelamente aos cuidados em gestão, agora a tecnologia preditiva precisa ganhar mais força nas ações de atenção ao paciente. Com apoio dos dados, mapear o que aquela pessoa precisa e oferecer as orientações adequadas antes que a sua condição de saúde evolua. E a mudança não é importante apenas para a saúde suplementar. Considerando que o segmento atende 25% da população brasileira, sem ela, colocaríamos mais pressão no Sistema Único de Saúde (SUS), aumentando seus desafios de atendimento e financiamento.
Ana Luísa Seleme, head de Gestão de Saúde e Sócia na Wellbe.
