segunda-feira, julho 22, 2024
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Com a sofisticação das fraudes, setor de saúde suplementar precisa de monitoramento e atualizações tecnológicas constantes para prevenção

por Danilo Barsotti
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Segundo levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), os gastos com fraudes e desperdícios nos planos de saúde podem chegar a aproximadamente R$30 bilhões, o que representa um impacto de 12% nas despesas assistenciais do setor. Para responder às irregularidades, o segmento está aprimorando procedimentos internos, capacitando suas equipes e adotando novas tecnologias.

A dinâmica das ameaças digitais à segurança é impactada pela evolução tecnológica. É possível observar essa lógica em um estudo recente da idwall, com foco em fraudes documentais nos seguros de saúde. O levantamento aponta padrões de comportamento dos golpistas e, principalmente, as tentativas de explorar vulnerabilidades das vítimas por meio de novas estratégias.

A pesquisa mostra que as sextas-feiras à noite são os momentos preferidos dos fraudadores, tanto no primeiro trimestre de 2024 quanto no mesmo período do ano anterior. A motivação dos criminosos pode ser a redução na vigilância pelos segurados ou a expectativa de que os profissionais de segurança estejam menos atentos após uma longa semana de trabalho. No segundo lugar no ranking de dias da semana com mais tentativas de fraudes, houve uma mudança: neste ano, as manhãs e tardes de domingos ocuparam esse espaço, e em 2023 foi a vez das quartas-feiras de madrugada.

A taxa de fraudes no setor de seguros de saúde caiu 66% em 2024 em relação a 2023, de acordo com o estudo. No entanto, as ações que permanecem se sofisticaram. As adulterações consideradas de média complexidade aumentaram de 15,6% no 1º trimestre do ano passado para 42,3% nos três primeiros meses deste ano, um crescimento de 2,7 vezes em comparação com o ciclo anterior. Já a parcela de golpes de baixa complexidade diminuiu de 81,74% em 2023 para 55,13% em 2024.

Ainda segundo o “Fraud Report” idwall, a fotografia e a perfuração do documento foram os componentes mais falsificados em 2023 e 2024. Aproximadamente 90% das tentativas de fraudes em RGs envolveram esses elementos.

Para dar mais segurança aos beneficiários, importantes planos de saúde utilizam a expertise da idwall. Atualmente, a Bradesco Saúde e a SulAmérica Saúde já confirmam a identidade dos usuários nas solicitações de reembolsos, uma camada adicional de proteção que impede que uma pessoa se passe por outra em pedidos do tipo.

A verificação da identidade evita os chamados reembolsos assistidos, por exemplo, nos quais o segurado fornece login e senha do plano de saúde para que a clínica supostamente facilite a liberação de ressarcimentos. Nesses casos, os locais podem cobrar por procedimentos que não foram realizados ou aumentar preços. Outra possibilidade é a troca da conta corrente atrelada ao usuário, para que terceiros recebam os reembolsos.

Além dos reembolsos, as operadoras enfrentam diversos golpes que impactam negativamente toda a cadeia, gerando aumento de custos, dificuldades de acesso a serviços e riscos à saúde para os beneficiários. Entre os principais golpes estão fraudes de identidade em telemedicina, prescrições médicas falsas, manipulação de documentação clínica e falsificação de elegibilidade.

Para estar sempre à frente dos criminosos, é fundamental observar o cenário dos golpes com estudos, testes e aperfeiçoamento de ferramentas. Na idwall, estamos comprometidos com esse processo por meio das atividades diárias de um laboratório que reúne especialistas em Data Science, Inteligência Artificial generativa, machine learning, engenharia de software e fraudes, um time de profissionais engajados em tornar o ambiente digital  cada vez mais seguro e confiável para todos.

Danilo Barsotti, CTO da idwall.

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