sexta-feira, março 1, 2024
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Inteligência Artificial se torna aliado das operadoras de saúde no combate a fraudes

por Redação
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O uso da Inteligência Artificial (IA) tem sido um importante aliado da Unimed Nacional no combate às fraudes. A tecnologia permitiu, por exemplo, identificar um modus operandi em pedidos irregulares de reembolso feito por clínicas de estética. Com a IA foi possível verificar com mais celeridade e identificar pedidos quase que idênticos vindo das mesmas clínicas, o que foi um importante indicativo de irregularidade.

Com isso, a Unimed pode entrar na Justiça e conseguiu uma liminar contra seis clínicas em São Paulo de um mesmo dono. Entre outros pontos, a liminar impede que as clínicas utilizem login e senha dos beneficiários para solicitar reembolso e que abram Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em nome dos beneficiários. A decisão também permite que a Unimed Nacional negue os pagamentos de reembolso fraudulento desde que tenha provas que amparem a negativa.

Outro projeto já em fase de implementação é uma parceria com a startup NeuroTech, contratada para fazer o reconhecimento do recibo de pagamento. Como em todo pedido de reembolso é preciso apresentar o recibo, a IA desenvolvida pela startup atua reconhecendo se aquele comprovante foi utilizado em outros casos.

Presidente da cooperativa, Luiz Paulo Tostes Coimbra explica que as fraudes têm se tornado cada vez mais complexas e a tecnologia tem sido uma importante aliada para identificar esses esquemas. “A capacidade de processamento de dados que a IA oferece, permite analisar os recibos de forma muito mais célere e detalhada. Algo que seria quase que impossível se fosse manualmente, comprovante por comprovante”, ressalta. A Unimed também vai usar a tecnologia para validar as notas fiscais nas prefeituras, para saber se aquela nota utilizada no reembolso é fria ou não, ou se chegou a ser cancelada antes da solicitação.

Esses são apenas alguns exemplos de uma série de investimentos que a Unimed tem feito para impedir as irregularidades. Ao todo são 38 iniciativas em andamento para combate à fraude e desperdícios, como o projeto de reconhecimento facial onde a biometria é capturada via aplicativo da operadora. Quando o beneficiário solicita o reembolso, ele precisa confirmar a identidade através da biometria facial. Atualmente 70% das solicitações de reembolso da Unimed são pelo aplicativo. Entre as iniciativas previstas para o futuro, há um projeto para evitar a falsificação de boletos.

Até o final do ano também será lançado um portal novo para o beneficiário, com a autenticação de QR Code. Isso vai permitir que se faça a solicitação de reembolso, mesmo se a pessoa não puder realizar a biometria por não ter câmera no computador. Ela poderá escanear via celular o QR Code e receberá um código, para que tenha acesso a solicitação via portal.

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