As fraudes envolvendo reembolsos de planos de saúde se multiplicaram e se sofisticaram no pós-pandemia e viraram caso de polícia. São práticas variadas, que usam recibos superfaturados ou que declaram tratamentos estéticos como procedimentos médicos e até mesmo clínicas de fachada são criadas apenas para atestar serviços inexistentes.
Esse cenário tem não só preocupado as operadoras de saúde como também é o causador de um grande impacto financeiro. Estima-se um prejuízo superior a R$ 11,5 bilhões e isso só aumenta, afetando usuários e stakeholders do setor.
A forma mais conhecida de fraude é chamada de “reembolso assistido”, na qual a clínica se oferece para agilizar a liberação de ressarcimentos se o cliente informar seu login e senha do plano de saúde e acaba cobrando por procedimentos não realizados ou inflacionando os valores.
Entre 2019 e 2022, houve um aumento de mais de 81% no montante de reembolsos concedidos pelos planos de saúde, passando de cerca de R$ 6 bilhões para R$ 10,9 bilhões. No mesmo período, as despesas totais das empresas com seus beneficiários registraram um aumento de 19,5%, passando de R$ 172,8 bilhões para R$ 206,5 bilhões.
Segundo Frederico Berardo, presidente da Abrahct (Associação Brasileira de Hospitais e Clínicas de Transição) esse é um problema que deve ser encarado e combatido por todo o sistema de saúde e também envolve a conscientização e a participação da sociedade. “Tanto profissionais e instituições, como os pacientes, precisam ter claro que existem direitos e deveres a serem cumpridos e que as fraudes oneram o sistema na totalidade. Trata-se de uma realidade que provoca um impacto direto na sustentabilidade e na previsibilidade dos gastos no sistema de saúde. Essas práticas fraudulentas afetam diretamente os beneficiários, representando uma preocupação na ponta da cadeia.”
A Abracht diz apoiar toda e qualquer iniciativa realizada com o intuito de coibir essas fraudes, alertando seus associados a respeito dos riscos e impactos. “Os pedidos de reembolso tomaram uma proporção gigantesca e as fraudes são cada vez mais sofisticadas. Nós da Abrahct estamos extremamente preocupados com isso e totalmente solidários às operadoras e segurados de saúde nesse movimento antifraude”, ressalta Berardo.
