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Fraudes na saúde: é preciso combater o desperdício e o crime organizado

por Pedro Barra
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A higidez é um estado buscado pela maior parte das pessoas, em especial após passarmos por uma pandemia com requintes de estafa mental. E os avanços da saúde a cada dia incrementam as opções de cuidados. Mas equilibrar um sistema de saúde é uma tarefa bastante complexa, seja ele público ou suplementar.

Vamos aprofundar um pouco na saúde suplementar, começando pelo desperdício, que é uma doença crônica do sistema de saúde. A chave para combatê-lo é a promoção de mudanças nos modelos de remuneração, eliminando o conflito de interesses existente no pagamento por produção, cujos médicos, hospitais e laboratórios recebem de acordo com a quantidade de exames, consultas e procedimentos realizados. Tal método pode ser substituído por meio da implantação de modelos de remuneração baseados em valor, que tragam o paciente para o centro e tornem a saúde — e não a doença — o foco dos elos da cadeia de cuidado.

Para colocar tudo isso em prática é necessária uma boa definição das métricas de sucesso que permitam monitorar a relação entre a qualidade e o custo do desfecho clínico. Ou seja, as escolhas de linhas de cuidado devem influenciar as métricas de sucesso, que, por sua vez, devem influenciar a remuneração. Sendo que a escolha, por exemplo, de um tratamento menos invasivo, menos custoso e que traga um bom desfecho clínico deve refletir uma remuneração igual ou melhor para as equipes a cargo do cuidado. Pode parecer óbvio, mas isso representa uma ruptura do modelo atual, que pode ser atingida por meio do uso de tecnologias já disponíveis e acessíveis, como Inteligência Artificial e Big Data, além da humanização do atendimento, e, principalmente, da disposição das fontes pagadoras e dos grandes hospitais em promover estas mudanças, ajustando os indicadores e modelos ao longo da jornada.

Outra doença grave que afeta o sistema de saúde é a fraude. Beneficiários fantasma, prestadores de serviço de fachada e recibos falsos compõem a lista dos principais atalhos usados pelos criminosos. E eles correspondem a dezenas de milhões de reais, comprometendo a sustentabilidade do sistema, uma vez que impactam a sinistralidade dos planos, que acabam tendo seus preços reajustados para os usuários genuinamente interessados em sua saúde.

Para combater os esquemas de fraude são necessários mecanismos diferentes dos utilizados no combate aos desperdícios. Os princípios básicos de gerenciamento de risco de fraude precisam ser aplicados, em especial, pelas fontes pagadoras. Definir a governança antifraude, realizar e atualizar frequentemente o mapeamento de riscos, definir e implantar atividades e ferramentas de controle, estabelecer fluxos de informação e comunicação e promover o monitoramento contínuo de atividades são os pilares essenciais.

E aqui o uso de tecnologia também se faz necessário para a aceleração de mecanismos antifraude. Plataformas de diligência e onboarding de beneficiários, análise do padrão de uso em tempo real e biometria comportamental são todas possibilidades plenamente viáveis.

Os “vírus” do sistema de saúde desenvolvem-se a cada dia. Por isso, trabalhar na construção e promoção do “antivírus” em busca da sustentabilidade do setor é urgente.

*Pedro Barra é gerente sênior de performance empresarial da Protiviti, empresa especializada em soluções para gestão de riscos, compliance, auditoria interna, investigação, proteção e privacidade de dados.

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