segunda-feira, julho 15, 2024
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Rol taxativo de procedimentos da ANS: os dois lados da balança sob análise

por Adalberto de Araújo*
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Com o decreto que o governo federal criou para o fim do caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) as opiniões se dividiram, contudo, com maior peso reforçando o impacto financeiro que as operadoras de planos de saúde privado sofrerão com a determinação da lei.

O chamado “rol taxativo” significa que os planos de saúde precisam cobrir estritamente. o rol da ANS é uma lista de “procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde”. Neste ano, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que esse rol de procedimentos deve ser taxativo e não exemplificativo — o que significa que a lista é apenas uma amostra, podendo se estender a outros procedimentos.

A discussão, ora estabelecida, foi suspensa por determinação do ministro Luís Roberto Barroso, do Supremo Tribunal Federal (STF), que decidiu, ainda em setembro, adiar a audiência pública que estava marcada para questionar o caráter ‘taxativo’ do rol de procedimentos e eventos da ANS.

Nos dois lados da balança temos um pequeno grupo de usuários do plano de saúde que, influenciado pelo profissional responsável pelo seu tratamento, sem conhecimento, obrigará as operadoras a realizarem e custear os procedimentos fora do rol taxativo. Isso trará como consequências aumentos nos custos, que serão repassados aos demais usuários do plano de saúde. No final da conta, todos os usuários do sistema não público receberão um boleto com o valor maior da mensalidade.

O debate sobre o rol taxativo está embasado no aumento nos custos das operadoras, porém acredito que o impacto não será tão catastrófico, como se vem pontuando. No arcabouço da conversa há de se deixar claro que o maior sistema de saúde suplementar do país está sob regência das Unimeds, uma cooperativa médica, que apesar de interesses pessoais dos profissionais cooperados, estes são obrigados a seguir regras e também se submeter ao conselho técnico e comitê de especialidades que poderão ajudar a controlar o impacto da lei.

Nesse sentido, há uma tendência no pensamento de especialistas que, mesmo com a legislação ampla, acredita-se que as regras estejam bem definidas e contribuam no sentido de não se massificar os procedimentos.

Necessariamente, os critérios passam pelo o que se chama de “diálogo institucional” entre magistrados e especialistas da área, antes de qualquer decisão ser proferida. Outro ponto relevante aponta que o procedimento, embora não seja previsto no rol, não pode ter sido indeferido anteriormente pela ANS.

Além disso, será imprescindível que o procedimento requisitado tenha recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou estrangeiros. O filtro institucional para a não banalização de procedimento ainda preserva a necessidade da comprovação da eficácia do tratamento “à luz da medicina baseada em evidências”.

O usuário poderá procurar o seu plano para negociar um aditivo ou um contrato de cobertura ampliada para que possa ter acesso a procedimentos que não estão no rol da ANS. Segundo Renato Casarotti, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), tal expediente já é possível, mas tende a ser cada dia mais raro diante do processo contínuo de atualização do rol implementado pela ANS.

Nesse contexto, as operadoras de serviço suplementar de saúde terão que trabalhar no sentido de administrar as consequências da lei para viabilizar o equilíbrio financeiro e, principalmente, manter a carteira de usuários.

Outro lado

Difícil de entender como uma lei pode ser aprovada mesmo com posicionamento contrário ao órgão regulador do sistema de saúde suplementar, que desenvolve trabalhos elogiáveis tanto quanto ao rol e ao controle financeiro das operadoras.

Diante da realidade e conjuntura brasileira, um país em desenvolvimento, o Congresso deveria agir de forma a proporcionar a inclusão cada vez maior para que as pessoas tenham acesso ao sistema privado de saúde a fim de aliviar do Sistema Único de Saúde (SUS), tendo em vista a reestruturação necessária para não entrar em colapso do que se conhece como saúde gratuita e universal. Não se trata de privatizar parte ou procedimentos do SUS, porém, dar um fôlego para que ele se reestruture.

O sistema privado de saúde terá grandes desafios em 2023 para manter o número de vidas e sobreviver, porque aumentar o número de vidas (receita), dificilmente, ocorrerá.

*Adalberto de Araújo é CEO da Prospèrer Gestão e Consultoria.

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